Questionnaire : Clinique de counselling sans rendez-vous

Introduction

Note : Pendant la pandémie de COVID-19, les services de notre clinique de counselling sans rendez-vous sont offerts au téléphone.

La clinique de counselling sans rendez-vous prend la forme d’une rencontre téléphonique avec un conseiller ou une conseillère. Vous pourrez discuter de ce qui vous préoccupe. Ce questionnaire nous aidera à clarifier les sujets de discussion. Notre objectif est de trouver des solutions en s’appuyant sur vos forces ou celles de votre famille. Ces sessions ont donné de bons résultats pour un grand nombre de personnes. Nous espérons que votre expérience sera positive.

Nos heures d’ouverture de la clinique sans rendez-vous sont les mardis et jeudis après-midi de 13 h à 19 h. Si vous êtes en crise en dehors de ces heures, veuillez appeler la ligne de crise au: 705-495-8198 ou 1-800-352-1141.

À quoi vous attendre :

  1. Avant le début de la séance, le conseiller ou la conseillère vous posera des questions.
  2. Le Centre communautaire de counselling du Nipissing ne fournit pas de lettres pour les tribunaux ou de rapports à la clientèle de la clinique sans rendez-vous.
  3. L’information que vous partagez va demeurer confidentielle.

Les seules exceptions à la confidentialité sont les suivantes :

  • Un tribunal émet une assignation concernant votre dossier.
  • Un enfant ou un adolescent de 18 ans ou moins subit de mauvais traitements.
  • Vous risquez de vous faire du mal ou de faire du mal à une autre personne.
  • Vous indiquez qu’une personne ayant une déficience développementale subit de mauvais traitements ou de la négligence.

Je comprends/Nous comprenons les conditions ci-dessus et je les accepte/nous les acceptons.

Renseignements personnels

OuiNon

OuiNon

Dépendances et toxicomanie (alcool, drogue, jeu compulsif)Violence conjugale ou familialeAgression sexuelleDéficience développementaleProblèmes financiersConflits au travail ou interpersonnelsRisque de vous faire du mal ou de faire du mal à une autre personne

Sommaire d’évaluation des risques

Demandez-vous des services pour l’une des raisons suivantes? Si oui, veuillez l’indiquer.

PhysiqueSexuelleVerbale/émotionnelle/autre

IntimidationHarcèlementAgressionViolence verbale/émotionnelle

AlcoolDrogueJeu compulsif

Idées suicidaires : J’ai des idées de m’enlever la vie.Plan : J’ai fait un plan pour m’enlever la vie.Moyens : Je pourrais exécuter mon plan en tout temps.